Orientation 1 — Une santé plus accessible
Santé Québec souhaite rendre la santé plus accessible, en bâtissant un réseau de soins et de services sociaux proche des gens.
Cette orientation n’est pas seulement un objectif à atteindre : elle reflète les pratiques quotidiennes de notre organisation.
Au-delà de l’intervention en cas de besoin de soins et/ou de services et du traitement des maladies, notre vision axée sur la prévention, l’accompagnement, l’information et la simplification de l’accès aux services guide chacune de nos actions.
Les initiatives de nos équipes pour faciliter l’accès aux soins de première ligne, renforcer le soutien à domicile, impliquer les citoyens et citoyennes dans leur santé ou encore adapter nos services aux réalités des communautés autochtones témoignent de cette approche ancrée dans notre quotidien.
Sur le terrain, nos équipes mettent déjà cette orientation en application. C’est le cas de Mathieu Rousseau et de l’équipe du Guichet d’accès au soutien à domicile, de la Direction du programme SAPA – Soutien à domicile, ressources intermédiaires et continuum SAPA..
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Dans un contexte de vieillissement accéléré de la population, les besoins des personnes aînées sont en constante augmentation. Parmi elles, beaucoup fréquentent les urgences de nos hôpitaux en situation de vulnérabilité, et sont en mesure de rentrer chez elles après leur visite.
Afin de répondre à cet enjeu, un système de suivi des personnes vulnérables a été mis en place sur notre territoire. Ainsi, toutes les personnes âgées de plus de 75 ans, qui ont visité les urgences et ne reçoivent pas de service d’aide ni de soutien à domicile, font désormais l’objet d’un repérage systématique de leurs besoins. Cette démarche leur permet d’accéder plus facilement et rapidement aux services appropriés, lorsque nécessaire.
En 2023, Mathieu Rousseau a intégré l’équipe du Guichet d’accès au soutien à domicile, en tant qu’agent de relations humaines. Précisément recruté pour une mission de repérage dans la communauté, dirigée vers les patients et patientes de plus de 75 ans ne bénéficiant pas encore de services de soutien à domicile, il se déplaçait systématiquement chez les personnes pour lesquelles il détectait des besoins.
Mathieu précise : « L’idée, c’était d’entrer en contact avec les personnes qui étaient considérées comme n’ayant pas besoin de soutien à domicile, et d’éviter de laisser de côté des gens en perte d’autonomie qui auraient pu bénéficier de services sans qu’on le sache. »
En plus d’identifier des besoins, ces visites permettaient de transmettre les coordonnées de la ligne directe du guichet d’accès. Ce lien direct aidait ainsi les personnes concernées à savoir comment accéder aux services nécessaires au besoin, et à créer un lien précieux pour les plus isolées d’entre elles.
Après une pause de plusieurs mois, le repérage est revenu au premier plan dans l’équipe du Guichet d’accès au soutien à domicile, en 2025. Mathieu Rousseau a alors mis à profit son expérience pour aider à structurer une approche de recrutement proactif des usagers et usagères.
Objectif : normaliser et systématiser le processus de suivi grâce à l’utilisation d’une collecte de données et d’un accueil standardisé.
Le tout, afin de prévenir les hospitalisations non nécessaires et offrir des services mieux adaptés aux personnes vulnérables de notre territoire.
Des données et une démarche structurée
Piloté par Annie Foy, cheffe du service de l’accès au continuum SAPA, le projet repose maintenant sur un tableau de bord Power BI mis à jour à chaque passage des usagers et usagères aux urgences de l’Hôpital Notre-Dame et de l’Hôpital de Verdun.
Les données sont triées systématiquement selon des critères établis par l’équipe projet et parviennent chaque semaine à l’équipe du Guichet d’accès. Cette évolution a permis de passer des visites à domicile systématiques à un repérage ciblé et structuré des personnes potentiellement vulnérables, grâce à des données claires et à une démarche structurée.
En plus de recevoir les coordonnées à utiliser lorsqu’elles auront besoin de services d’aide ou de soutien à domicile, les personnes ciblées par le repérage se voient également remettre le numéro de téléphone du Soutien à domicile aigu, qui leur garantit un service dans un délai de 48 heures en cas d’urgence.
Par ailleurs, l’équipe leur propose de les rappeler un an après le premier appel de repérage, afin de prendre de leurs nouvelles et d’identifier les nouveaux besoins, le cas échéant.
Mathieu explique, « Nous contactons beaucoup de personnes, à qui nous remettons les coordonnées du soutien à domicile. Ces personnes savent quoi faire lorsqu’elles en auront besoin. Cela fait grandement diminuer le nombre de personnes isolées qui passeraient entre les mailles du filet. »
Entre début novembre 2025 et le 26 mars 2026, ce travail de repérage a permis d’entrer en contact avec 278 usagers et usagères, renforçant ainsi la capacité du réseau à intervenir plus tôt auprès des personnes en perte d’autonomie.
Au fil du temps, le repérage des besoins en soutien à domicile est devenu un véritable outil d’intervention.
Mathieu raconte « Parfois, les gens ne pensent pas avoir besoin de soutien à domicile, et pourtant c’est le cas. J’ai, par exemple, parlé à une dame qui ne prenait plus de douche, car elle avait peur de tomber. L’équipe est intervenue, et elle a obtenu l’aide dont elle avait besoin, mais qu’elle n’osait pas demander. »
Quant aux personnes qui n’ont pas encore besoin de soutien, elles savent maintenant vers qui se tourner, pour ne pas s’isoler dans leurs difficultés.
Une initiative incontournable
De son côté, l’équipe du repérage a aussi évolué. Alors que Mathieu se dédie au repérage une journée par semaine, et consacre le reste de son temps aux interventions psychosociales pour le guichet d’accès général au soutien à domicile, l’équipe peut aussi compter sur la contribution de Chantal Coderre et Jean-Pierre Lafond, personnes d’expériences maintenant à la retraite.
Preuve que l’initiative est devenue incontournable, l’équipe a récemment accueilli Marie-Josée Legault, agente de relations humaines, qui sera dédiée à cette tâche quatre jours par semaine.
Le repérage à temps plein, outil d’accès aux personnes à la santé fragile, est entre de bonnes mains… Pour un système de proactivité et d’accessibilité des soins pérennisé!
Félicitations à l’équipe du Guichet d’accès au soutien à domicile qui s’assure chaque jour que les personnes âgées de notre territoire reçoivent les services dont elles ont besoin.
Pour plus d’information sur l’intégration à Santé Québec, consultez l’extranet.
5 commentaires
Au nom des usagers du CCSMTL, félicitations et merci pour la réalisation de ce beau projet qui devrait permettre d’éviter des drames liés à l’isolement.
Bravo! Nous avons la chance de compter sur une équipe incroyable au Guichet SAD, qui ont a cœur les besoins des personnes aînées de notre territoire! Merci Mathieu, Annie, Chantal, Jean-Pierre et Marie-Josée!!!
Merci à vous tous d’avoir cru au projet et de mettre à profit votre expertise. La santé de nos population repose sur la prévention. Vous faites la différence, votre expérience nous le démontre. Je serai toujours fier de soutenir vos efforts. Bravo!
Bravo et merci à vous, chers collègues et longue vie au Repérage!
Félicitation a l’équipe de Mathieu pour votre beau travail!